Home \ Aanmelden

Aanmelden

Aanhef

Naam *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Tel
Mobiel
E-mail *
Geboortedatum
Oogsterkte:
Links
Rechts
Cilinders
Opmerking
Aanvullende gegevens:
Corrigeert u met bril of met contactlens? Bril Lenzen
Indien contactlens, is deze hard of zacht? Hard Zacht
Sinds wanneer gebruikt u deze hulpmiddelen?
Is u oogsterkte het afgelopen jaar veranderd?
Heeft u nog andere oogafwijkingen?
Heeft u andere medische klachten?
Uw voorkeuren:
De voor- en nacontroles doe ik het liefst in: Hilversum Kampen Breda Nuenen Amstelveen Heerlen
Ik vertrek bij voorkeur vanaf: Schiphol Düsseldorf Keulen Brussel Anders, te weten:
Het liefst verblijf ik in Istanbul (voorkeursdata):
Wilt u langer blijven om bijvoorbeeld van de stad te genieten? Nee, ik blijf 3 nachten in Istanbul en betaal niets extra's. Ja, ik blijf graag nog ... nachten langer (a 75,00 per kamer).
Opmerking