f

Aanmelden

    Aanhef

    Naam

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Tel

    Mobiel

    E-mail

    Geboortedatum

    Oogsterkte:

    Links

    Rechts

    Cilinder

    Opmerking

    Aanvullende gegevens:

    Corrigeert u met bril of met contactlens?

    BrilLenzen

    Indien contactlens, is deze hard of zacht?

    HardZacht

    Sinds wanneer gebruikt u deze hulpmiddelen

    Is u oogsterkte het afgelopen jaar veranderd?

    Heeft u nog andere oogafwijkingen?

    Heeft u andere medische klachten?

    Uw voorkeuren:

    De voor- en nacontroles doe ik het liefst in:

    HilversumKampenBredaNuenenAmstelveenHeerlen

    Ik vertrek bij voorkeur vanaf:

    SchipholDüsseldorfKeulenBrusselAnders, te weten:

    Het liefst verblijf ik in Istanbul (voorkeursdata):

    Wilt u langer blijven om bijvoorbeeld van de stad te genieten?

    Nee, ik blijf 3 nachten in Istanbul en betaal niets extra's.Ja, ik blijf graag nog ... nachten langer (a 115,00 per kamer).

    Opmerking

    question mark

    Stel uw vraag!

    Heeft u vragen over de moge-
    lijkheden? Neem gerust contact op! Wij zullen binnen 24 uur contact met u opnemen.

      ReferentiesBeoordelingen

      question mark

      Veelgestelde vragen