f

Aanmelden

Aanhef

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Tel

Mobiel

E-mail

Geboortedatum

Oogsterkte:

Links

Rechts

Cilinder

Opmerking

Aanvullende gegevens:

Corrigeert u met bril of met contactlens?

BrilLenzen

Indien contactlens, is deze hard of zacht?

HardZacht

Sinds wanneer gebruikt u deze hulpmiddelen

Is u oogsterkte het afgelopen jaar veranderd?

Heeft u nog andere oogafwijkingen?

Heeft u andere medische klachten?

Uw voorkeuren:

De voor- en nacontroles doe ik het liefst in:

HilversumKampenBredaNuenenAmstelveenHeerlen

Ik vertrek bij voorkeur vanaf:

SchipholDüsseldorfKeulenBrusselAnders, te weten:

Het liefst verblijf ik in Istanbul (voorkeursdata):

Wilt u langer blijven om bijvoorbeeld van de stad te genieten?

Nee, ik blijf 3 nachten in Istanbul en betaal niets extra's.Ja, ik blijf graag nog ... nachten langer (a 115,00 per kamer).

Opmerking

question mark

Stel uw vraag!

Heeft u vragen over de moge-
lijkheden? Neem gerust contact op! Wij zullen binnen 24 uur contact met u opnemen.

ReferentiesBeoordelingen

question mark

Veelgestelde vragen